בעקבות הכתבה המגמתית ששודרה אתמול בחדשות 13 חשוב לנו כאיגוד הכירופרקטורים בישראל להבהיר את הסוגייה המקצועית.
הקשר בין שבץ על רקע של דיסקציה עם או בלי תרומבוזה של העורקים הורטברליים והקרוטידים בצוואר לבין טיפולים מנואליים נטען על ידי רבים ונחקר ביסודיות. נניח בצד כרגע את העובדה שמניפולציות צוואריות מבוצעות ע”י מקצועות רבים מלבד כירופרקטורים וגם את העובדה כי בידי הכירופרקט טכניקות רבות מותאמות אבחנה ורקע המטופל אשר כלל אינן כוללות מניפולציות מפרקיות ונתמקד בסוגיית הליבה.
ראשית כל נציין שני מחקרים לעניין הבטיחות בטיפול מניפולטיבי בצוואר, Thiel et al 2007 שבדק פרוספקטיבית כ 50,300 טיפולי מניפולציות צוואריות באנגליה ודיווח על מגוון תופעות לוואי חולפות כגון כאבי צוואר (7.31%), כאבי ראש (3.9%), סחרחורות ובחילות (0.59%) וכאבי גב עליון (2.51%) אשר חולפים ללא התערבות בטווח של 48 שעות מהטיפול. במחקר זה לא נמצאו תופעות לוואי משמעותיות או כאלו שדרשו התערבות ובוודאי שלא מקרי תאונות ווסקולאריות. לאחרונה ב Nature, Chun-pu Chu et al. 2023 אנליזה רטרוספקטיבית של 960,140 טיפולי כירופרקטיקה לצוואר בהונג קונג הראתה ממצאים דומים כאשר המקרים החמורים ביותר בסקירה כללו שני שברים בצלעות בנשים עם רקע אוסטיאופורוטי מתקדם.
ראשית עולה השאלה הבסיסית – אם בעקבות טראומות בקינטיקה גבוהה איננו רואים עליה בשכיחות של CAD (cervical artery dissection ) כיצד זה שמניפולציה שמבוצעת בעוצמה נמוכה (כ 118N בטווח של 117-250ms בממוצע) תגרום ל CAD? הנושא נבדק בכמה מחקרים ברובם הגדול במודלים של נפטרים, Symons et al. 2002 בדקו לראשונה את הנושא ומדדו עלית במתח העורקים הוורטברליים של בין 1.7% – 7.5% (בעיקר מותאם מיקום) בזמן מניפולציה צווארית, כאשר עליית המתח הנדרשת לקיומו של נזק לעורקים נמדדה 139%-162% בהתאם למיקום ממצאים דומים פרסמה הקבוצה של Hertzog ב 2015 בקשר לעורקים הקרוטידים. Thomas et al. 2013 גם הראה שמנחי הראש השונים במהלך מניפולציות אין בהן בכדי לסכן את הפרפוזיה למח. מחקרים אילו ואחרים הביאו למסקנה כי מניפולציה צווארית אין בכוחה לבצע את הנזק שנטען כי היא גורמת לעורקי הצוואר.
אולם עדיין קיימים דיווחים על מקרי CAD לאחר או תוך כדי טיפולים מנואליים בצוואר, נשאלת השאלה מה מראה הסטטיסטיקה? הרי מקרי CAD (השבץ השכיח ביותר בקרב צעירים) קורים גם תוך כדי שינה האם בהכרח יש קשר בין הדברים? Church et al. 2016 פירסם את הריוויו הסיסטמי והמטה אנליזה הגדולה בתחום וסקר 253 פרסומים, הם מדווחים על אסוציאציה רופפת בין CAD וטיפול כירופרקטי בצוואר ,OR 1.74, 95%, ללא כל קשר גרימה (weak association with no causation). Cassidy et al. 2008 סקר את כל מקרי ה CAD באונטריו בין השנים 1993 – 2002 ומצא אסוציאציה דומה בין טיפול כירופרקטי במהלך השנה שקדמה ל CAD ולשבץ עצמו (OR 1.37 95% ) אך גם הם לא מצאו עדות סטטיסטית לקשר של גרימה. באופן מפתיעה הם מצאו את אותו
קשר נסיבתי רופף גם לביקור אצל רופא המשפחה לפני התפתחות השבץ. ההבנה של החוקרים במקרה זה (מהמחלקה לנוירולוגיה University of Toronto) שהמהלך הטבעי של התפעה מתחיל בדיסקציה ספונטאנית של אחד העורקים בצוואר אשר לעיתים מחלימה באופן ספונטאני ולעיתים לא. לעיתים המטופל יפתח שבץ בעקבות הדיסקציה ולעיתים רבות לא. לעיתים המטופל שסובל מכאבי צוואר וראש על רקע CAD ייפנה להתייעץ עם הכירופרקט ולעיתים עם רופא המשפחה ובאם לאחר ההתייעצות יפתח המטופל שבץ כנראה שלא מושפע מאופן הטיפול בו אלא עניין סטטיסטי גרידה.
הקושי הרב הוא אם כך באבחון של דיסקציה צווארית בהעדר מאפיינים ברורים ומבחנים קליניים אמינים. בעוד בדיקת דופלר US מצביעה על אמינות נמוכה מאוד באבחון דיסקציות בעורקי הקרוטידים הבדיקה לגמרי חסרת תועלת במקרה של העורקים הורטבראליים המעורבים בשכיחות גבוהה יותר מה שמוביל אותנו להשמר ולהזהר על סמך מאפייני אנמנזה כפי שמדווחים בספרות ובכללם:
פרידיספוזיציה גנטית (Marfan’s, Ehlers-Danlos, Fibrous dysplasia, Osteogenesis imperfectaetc. )
Hypertension ,low cholesterol , low BMI, migraines, recent infection,
Face and neck pain, visual disturbances, ptosis, pulsating tinnitus, severe headache, swollen neck
האגודה הישראלית לכירופרקטיקה (ICS ) מעדכנת את חבריה באופן קבוע בספרות הרלוונטית בנושא ואף קיימה יום עיון שכל כולו עסק בכך בהובלתם של גורמי מקצוע ומומחי כלי דם בכירים.
על אף הבהלה מהדיווח התקשורתי והעיסוק המעמיק שלנו כמקצוע בנושא יש לזכור כי רמת הבטיחות בטיפולים כירופרקטיים היא גבוה ביותר (בוודאי בהשוואה לאלטרנטיבות מקבילות) ועל כך אנו כמובילי המקצוע בישראל נמשיך ונתן את הדגש. כמובן שכל אשר נעשה בטל אל מול ההפקרות של מתחזים ושרלטנים הגורמים לחבלות ונזקים משמעותיים על בסיס יום יומי כפי שהצגנו יחד עם פרופ’ פיינסטון בוועדת הבריאות של הכנסת בשנת 2021.
ד”ר גיא אלמוג , כירופרקטור
המרכז הרפואי שמיר אסה”ר
חבר הנהלה ICS
Thiel HW, Bolton JE, Docherty S, Portlock JC. Safety of chiropractic manipulation of the cervical spine: a prospective national survey. Spine (Phila Pa 1976). 2007 Oct 1;32(21):2375-8; discussion 2379. doi: 10.1097/BRS.0b013e3181557bb1. PMID: 17906581.
Chu EC, Trager RJ, Lee LY, Niazi IK. A retrospective analysis of the incidence of severe adverse events among recipients of chiropractic spinal manipulative therapy. Sci Rep. 2023 Jan 23;13(1):1254. doi: 10.1038/s41598-023-28520-4. PMID: 36690712; PMCID: PMC9870863.
Symons BP, Leonard T, Herzog W. Internal forces sustained by the vertebral artery during spinal manipulative therapy. J Manipulative PhysiolTher. 2002 Oct;25(8):504-10. doi: 10.1067/mmt.2002.127076. PMID: 12381972.
Herzog W, Tang C, Leonard T. Internal Carotid Artery Strains During High-Speed, Low-Amplitude Spinal Manipulations of the Neck. J Manipulative PhysiolTher. 2015 Nov-Dec;38(9):664-671. doi: 10.1016/j.jmpt.2012.09.005. Epub 2012 Nov 6. PMID: 23140796.
Thomas LC, Rivett DA, Bateman G, Stanwell P, Levi CR. Effect of selected manual therapy interventions for mechanical neck pain on vertebral and internal carotid arterial blood flow and cerebral inflow. Phys Ther. 2013 Nov;93(11):1563-74. doi: 10.2522/ptj.20120477. Epub 2013 Jun 27. PMID: 23813088.
Church EW, Sieg EP, Zalatimo O, Hussain NS, Glantz M, Harbaugh RE. Systematic Review and Meta-analysis of Chiropractic Care and Cervical Artery Dissection: No Evidence for Causation. Cureus. 2016 Feb 16;8(2):e498. doi: 10.7759/cureus.498. PMID: 27014532; PMCID: PMC4794386.
Cassidy JD, Boyle E, Côté P, He Y, Hogg-Johnson S, Silver FL, Bondy SJ. Risk of vertebrobasilar stroke and chiropractic care: results of a population-based case-control and case-crossover study. Spine (Phila Pa 1976). 2008 Feb 15;33(4 Suppl):S176-83. doi: 10.1097/BRS.0b013e3181644600. Erratum in: Spine (Phila Pa 1976). 2010 Mar 1;35(5):595. PMID: 18204390.
